FORMULARIO PARA SOLICITAR DISPENSAS DE ALUMNOS/AS
AUTORIDADES DE EP N° 70 “Isauro Arancibia”
FECHA………………………………………………………………………
LA/EL QUE
SUSCRIBE …………………………………………………………………………DNI……………………………ADULTO RESPONSABLE DEL ALUMNO ……………………………………………………………………………………… QUE CURSA………………………..GRADO EN EL TURNO………………………………………… INFORMA QUE SU
HIJO/A HARÁ USO DE DISPENSA POR:
CORTO PLAZO (MENOS DE30DIAS) ………………………………………………
LARGO PLAZO ( MAS DE 30 DIAS) ……………………………………………….
POR EL SIGUIENTE MOTIVO: ( COMPLETAR CON SI- NO)
PROBLEMAS DE SALUD DEL ALUMNO……………………………………………………….
PROBLEMA DE SALUD DE OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA CONVIVIENTE..........................................................
ADJUNTO CERTIFICADO MÉDICO POR SER EL ALUMNO/A UNA PERSONA DE RIESGO QUE SERÁ
INCLUIDO EN EL LEGAJO DEL ALUMNO/A …………………………………………………………
ADJUNTO NOTA QUE JUSTIFICA ESTE PEDIDO DE DISPENSA POR UN INTEGRANTE DIRECTO,
CONVIVIENTE, DE LA FLIA QUE TIENE PROBLEMAS DE SALUD ……….…………………………………………….
NOTA PARA SOLICITAR DISPENSA DE MI HIJO/A POR FAMILIAR DE RIESGO:
EQUIPO DIRECTIVO DE LA EP N°70:
QUIEN SUSCRIBE……………………………………………………………… CON DNI……………………….
DECLARO QUE UN INTEGRANTE DE MI GRUPO FAMILIAR CUYO NOMBRE ES
………………………………………………………….. QUE TIENE VINCULO PARENTAL DE ( TÍA/O, ABUELA/O,
HERMANO/A)……………………………………………………………………………………………….CON MI HIJO/A,
MENOR A CARGO…… …………………………… QUE CURSA……………………………………………. EN EL TURNO
……………………………….. ES PERSONA DE RIESGO PORQUE LA DIFICULTAD DE SU SALUD ESTA
ENCUADRADA COMO PERSONA DE RIESGO.
ESTA NOTA TIENE CARACTER DE DECLARACIÓN JURADA.
FIRMA: ………………………………………….. ACLARACIÓN: …………………………………..
DNI: …………………………………………